Bestelformulier GeboorteTENS en/of Epi-no


Denk je recht te hebben op een vergoeding voor een GeboorteTENS van je Zorgverzekeraar?
Vul dan dit bestelformulier in!

Voornaam *

Achternaam + voorletters *

Adres *

Postcode + woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Vermoedelijke bevallingsdatum (jjjj-mm-dd)

Geboortedatum (moeder) * (jjjj-mm-dd)

Zwangerschapscontrole

Vestigingsplaats verloskundige – gynaecoloog *

Naam Zorgverzekeraar *

Welk product wil je bestellen of huren? (verplicht)
Koop Elle-TENS 2 (eigen bijdrage € 20,-)
Koop Obi-TENS+ (geen eigen bijdrage)
Huur Elle-TENS
Huur Elle-TENS 2
Huur Mama-TENS my time
Koop Epi-no Delphine Plus
Koop Epi-no Libra
Huur Epi-no Libra

De (gewone)Elle-TENS is niet meer te koop; deze is vervangen door de Elle-TENS 2.
De (gewone) Elle-TENS is nog wel te huur!
De Mama-TENS my time is tijdelijk ook niet te koop.
Deze Mama-TENS my time is WEL te huur!

Inclusief een persoonlijk consult?

Privacy Verklaring
De 'Privacy Verklaring' op deze website is ook van toepassing bij huren of aanschaffen van een GeboorteTENS wanneer deze met recht op een vergoeding via de Zorgverzekeraar besteld wordt. Gegevens, nodig voor het valideren van de Zorgverzekeringsgegevens, zijn met een (*) op dit bestelformulier gemarkeerd.
De Privacy Verklaring kun je hier lezen.

Algemene voorwaarden
De 'Algemene Koop- of Huurvoorwaarden van een GeboorteTENS' zijn van toepassing bij huren of aanschaffen van een GeboorteTENS. De voorwaarden kun je hier lezen en downloaden.

Om spam te voorkomen vragen we je om onderstaande code in te voeren:

captcha

  • Stuur dan ook de Verwijsbrief of Zwangerschapverklaring van je verloskundige/gynaecoloog naar e-mailadres: diannesissing@hetnet.nl o.v.v. GeboorteTENS / Zwangerschapsverklaring.
  • Of stuur deze Verwijzing, Zwangerschapsverklaring of Akkoordverklaring per post naar: Mothercare4babies, t.a.v. Dianne Sissing, Adjudantstraat 13, 6852 PG HUISSEN.
  • Ook kun je via deze pagina een Epi-no bestellen.