Bestelformulier GeboorteTENS en/of Epi-no


Denk je recht te hebben op een vergoeding voor een GeboorteTENS van je Zorgverzekeraar?
Vul dan dit bestelformulier in!
Levering is uit voorraad.

Let op: Door de Corona-crisis en daardoor de overbelasting van DHL en mogelijk nog gesloten Servicepunten (waardoor pakketjes zoek raken of retour komen) verstuur ik bij voorkeur verzekerd naar een huisadres.
Dit houdt in dat bij bestelling van en Obi-TENS € 5,- en bij de Elle TENS 2 € 25,- eigen bijdrage in rekening gebracht worden. Hiervoor ontvang je een factuur.

Voornaam *

Achternaam + voorletters *

Adres *

Postcode + woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Vermoedelijke bevallingsdatum (jjjj-mm-dd)

Geboortedatum (moeder) * (jjjj-mm-dd)

Zwangerschapscontrole

Vestigingsplaats verloskundige – gynaecoloog *

Naam Zorgverzekeraar *

Welk product wil je bestellen of huren? (verplicht)

Koop Obi-TENS + ; ophalen leveringsadres (kosteloos)
Koop Obi-TENS + ; opsturen dichtstbijzijnde servicepunt (kosteloos)
Koop Obi-TENS + ; verzekerd opsturen naar huisadres (€ 5,- , je ontvangt hiervoor een factuur)
Koop Elle-TENS 2 ; ophalen leveringsadres (eigen bijdrage € 14,25 je ontvangt hiervoor een factuur)
Koop Elle TENS 2 ; opsturen dichtstbijzijnde servicepunt (eigen bijdrage € 20,- , je ontvangt hiervoor een factuur)
Koop Elle-TENS 2 ; verzekerd opsturen naar huisadres (eigen bijdrage € 25,- , je ontvangt hiervoor een factuur)
Huur Elle-TENS 2
Koop Epi-no Delphine Plus (je ontvangt een factuur; evt. zelf declareren bij de zorgverzekering)

Inclusief een persoonlijk consult? Helaas tijdens de Corona-crisis niet mogelijk!

Privacy Verklaring
De 'Privacy Verklaring' op deze website is ook van toepassing bij huren of aanschaffen van een GeboorteTENS wanneer deze met recht op een vergoeding via de Zorgverzekeraar besteld wordt. Gegevens, nodig voor het valideren van de Zorgverzekeringsgegevens, zijn met een (*) op dit bestelformulier gemarkeerd.
De Privacy Verklaring kun je hier lezen.

Algemene voorwaarden
De 'Algemene Koop- of Huurvoorwaarden van een GeboorteTENS' zijn van toepassing bij huren of aanschaffen van een GeboorteTENS. De voorwaarden kun je hier lezen en downloaden.

Om spam te voorkomen vragen we je om onderstaande code in te voeren:

captcha

  • Stuur dan ook de Verwijsbrief of Zwangerschapverklaring van je verloskundige/gynaecoloog naar e-mailadres: diannesissing@hetnet.nl o.v.v. GeboorteTENS / Zwangerschapsverklaring.
  • Of stuur deze Verwijzing, Zwangerschapsverklaring of Akkoordverklaring per post naar: Mothercare4babies, t.a.v. Dianne Sissing, Adjudantstraat 13, 6852 PG HUISSEN.
  • Ook kun je via deze pagina een Epi-no bestellen.