Bestelformulier GeboorteTENS en Epi-no

Denk je recht te hebben op een vergoeding voor een GeboorteTENS van je Zorgverzekeraar?
Vul dan dit bestelformulier in!

Door een mailstoring zijn aanvragen, die tussen 30 oktober en 5 november 2019 geplaatst zijn via dit formulier, niet naar mothercare4babies NIET doorgestuurd en dus ook niet in behandeling genomen.

(!) Dit probleem is verholpen (!)

Verzoek om daarom opnieuw een aanvraag te plaatsen!

Voornaam *

Achternaam + voorletters *

Adres *

Postcode + woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Vermoedelijke bevallingsdatum (jjjj-mm-dd)

Geboortedatum (moeder) * (jjjj-mm-dd)

Zwangerschapscontrole

VerloskundigeGynaecoloog

Vestigingsplaats verloskundige – gynaecoloog *

Naam Zorgverzekeraar *

Welk product wil je bestellen of huren? (verplicht)
Koop Elle-TENS 2 (eigen bijdrage € 20,-, je ontvangt hiervoor een factuur)
Koop Obi-TENS+ (geen eigen bijdrage)
Huur Elle-TENS 2
Koop Epi-no Delphine Plus (je ontvangt een factuur; evt. zelf declareren bij de zorgverzekering)

Inclusief een persoonlijk consult?
JaNee

Privacy Verklaring
De 'Privacy Verklaring' op deze website is ook van toepassing bij huren of aanschaffen van een GeboorteTENS wanneer deze met recht op een vergoeding via de Zorgverzekeraar besteld wordt. Gegevens, nodig voor het valideren van de Zorgverzekeringsgegevens, zijn met een (*) op dit bestelformulier gemarkeerd.
De Privacy Verklaring kun je hier lezen.

Algemene voorwaarden
De 'Algemene Koop- of Huurvoorwaarden van een GeboorteTENS' zijn van toepassing bij huren of aanschaffen van een GeboorteTENS. De voorwaarden kun je hier lezen en downloaden.

Ja, ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarde die gelden voor huur of aanschaf van de GeboorteTENS

Om spam te voorkomen vragen we je om onderstaande code in te voeren: