Bestelformulier GeboorteTENS en Epi-no

Denk je recht te hebben op een vergoeding voor een GeboorteTENS van je Zorgverzekeraar?
Vul dan dit bestelformulier in!
Levering is uit voorraad.

Let op: door de Corona-crisis en daardoor de overbelasting van DHL en sluiting van Servicepunten waardoor pakketjes zoek raken of retour komen verstuur ik voorlopig alleen nog maar verzekerd naar een huisadres.
Dit houdt in dat bij bestelling van en Obi-TENS € 5,- en bij de Elle TENS 2 € 25,- eigen bijdrage in rekening gebracht worden. Hiervoor ontvang je een factuur.

Voornaam *

Achternaam + voorletters *

Adres *

Postcode + woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Vermoedelijke bevallingsdatum (jjjj-mm-dd)

Geboortedatum (moeder) * (jjjj-mm-dd)

Zwangerschapscontrole

VerloskundigeGynaecoloog

Vestigingsplaats verloskundige – gynaecoloog *

Naam Zorgverzekeraar *

Welk product wil je bestellen of huren? (verplicht)
Helaas is de Elle TENS 2 voorlopig niet op voorraad.

Koop Obi-TENS+ (€ 5,- eigen bijdrage ivm verzekerd verzenden)
Huur Elle-TENS 2
Koop Epi-no Delphine Plus (je ontvangt een factuur; evt. zelf declareren bij de zorgverzekering)

Inclusief een persoonlijk consult? Helaas tijdens de Corona-crisis niet mogelijk!
NeeNee

Privacy Verklaring
De 'Privacy Verklaring' op deze website is ook van toepassing bij huren of aanschaffen van een GeboorteTENS wanneer deze met recht op een vergoeding via de Zorgverzekeraar besteld wordt. Gegevens, nodig voor het valideren van de Zorgverzekeringsgegevens, zijn met een (*) op dit bestelformulier gemarkeerd.
De Privacy Verklaring kun je hier lezen.

Algemene voorwaarden
De 'Algemene Koop- of Huurvoorwaarden van een GeboorteTENS' zijn van toepassing bij huren of aanschaffen van een GeboorteTENS. De voorwaarden kun je hier lezen en downloaden.

Ja, ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarde die gelden voor huur of aanschaf van de GeboorteTENS

Om spam te voorkomen vragen we je om onderstaande code in te voeren: